訪問看護電話相談Q&A

Ⅰ-訪問看護に関する報酬編

介護保険

Q1. 介護保険の利用者で、3か月に1回の訪問を行っています。緊急時訪問看護加算の算定は可能でしょうか?

介護保険の緊急時訪問看護加算は、利用者・家族等に対する24時間連絡体制と計画外の緊急訪問も必要に応じて行う体制をとっていることに対する評価です。よって、仮に緊急連絡や緊急訪問がなくても1月につき1回当該加算は算定できます。当該加算の算定に当たっては、都道府県知事等に当該体制の届出が受理されていることと利用者の同意が必要です。(緊急時訪問看護加算のみの算定はできません)

Q2.介護保険の利用者に訪問を行い病状の急変があり医師に連絡を行い往診となりました。訪問してからおおよそ30分後に死亡診断が確定されました。訪問時間の請求はⅠ-2 30分未満の算定になるでしょうか?死亡後に死後の処置を行いましたが、死後の処置による時間の請求はできるのでしょうか?オプション料金で死後の処置料は設定してあります。

介護保険の請求は死亡が確定した時間までとなり、Ⅰ-2 30分未満の請求となります。死後の処置に関わった時間の請求は死後の処置料に含まれます。時間の請求はできません。

医療保険

Q1.通院日の訪問看護療養費の算定の件について、医療保険の訪問で病院受診後に訪問はできるでしょうか?

【利用者の状態による算定制限】算定できない場合:「①要介護者・要支援者(【①に対して算定できる例外】を参照) ②病院・診療所・介護老人保健施設、介護医療院等、医師や看護師・准看護師が配置されている施設に現に入院・入所している場合 ③すでに他の訪問看護ステーションからの訪問看護(緩和ケア、褥瘡ケア又は人工肛門ケア及び人工膀胱ケアに係る専門の研修を受けた看護師による訪問看護はその数から除く)を利用している場合」となります。通院日の受診後の訪問看護療養費の算定はできます。(令和2年4月版訪問看護の業務の手引き(P114)訪問看護療養費の算定の制限を確認してください。)

Q2.訪問看護療養費Ⅲで外泊時の訪問看護を利用となったときに緊急訪問はできるでしょうか?

訪問看護基本療養費(Ⅲ)を算定する場合は、同一日に訪問看護管理療養費は算定できません。したがって、緊急訪問をすることはできますが、訪問看護管理療養費である24時間対応体制加算は算定できません。

Q3. 医療保険で新型コロナ感染対策を行うと1,500円の算定ができる件について、どのような感染対策をしていればできるのでしょうか?

厚生労働省の事務連絡 令和3年3月26日【新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取り扱いについて(その35)】によると、「全ての患者及び利用者の診療等については、特に手厚い感染症対策を要することを勘案し、特に必要な感染症対策を講じた上で診療等を実施した場合、令和3年4月診療分から9月診療分まで以下の取扱とする。なお、その診療に当たっては、患者及び利用者又はその家族等に対して、院内感染防止等に留意した対応を行っている旨を十分に説明すること。特に必要な感染予防策を講じたうえで訪問看護を行い、訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法の次に掲げる費用を算定する場合、30回の算定につき「訪問看護情報提供療養費2」に相当する金額(1,500円)(以下、「訪問看護感染対策実施加算」という。)をさらに算定できます」とあります。なお「特に必要な感染予防策」については「新型コロナ感染症に係る診療報酬上の臨時的な取り扱いについて(その35)の一部訂正について」において「新型コロナウイルス感染症(COVID-19)診療の手引き」等を参考にするよう示されています。

③令和3年度 診療報酬改定

Q1.2020年診療報酬改定があり精神科訪問看護指示書を新しい指示書で依頼しましたが、旧様式の指示書で交付されました。旧様式の指示書のままで良いでしょうか?

2020年の報酬改定で保健師または看護師と同時に、保険師等、看護補助者または精神保険福祉士の同行による訪問看護を実施し、複数名精神科訪問看護加算を算定する場合は、医師から交付される精神科訪問看護指示書に「複数名訪問の必要性及びその理由」の記載が必要となりました。理由についての項目は:「①暴力行為、著しい迷惑行為、器物破損行為等が認められる者 ②利用者の身体理由により1人の看護師等による訪問看護が困難と認められる者 ③利用者およびその家族それぞれへの支援が必要な者 ④その他(自由記載)」となります。主治医に、新しい書式でもう一度指示書を書き直してもらうことが望ましいです。

④介護保険と医療保険の区分け

Q1.傷病名 1.指定難病60:再生不良性貧血 2.前立腺がん(ステージ4) 3.DM の利用者の訪問を開始しました。医療保険の利用者と思い、医療保険で請求を行いましたがレセプトの返戻がありました。医療保険の請求は間違いでしょうか?

指定難病は難病法に基づく医療費助成制度の対象で、333疾患が指定されています。すべての指定難病への訪問看護が医療保険ではなく、「厚生労働大臣の定める疾病等」以外は、年齢により介護保険の適応となります。同様に混同されやすいものに、40歳以上65歳未満で介護保険サービスが受けられる「介護保険第2号保険者」である「特定疾病」があります。これに該当する指定難病は8疾患です。指定難病への訪問看護が医療保険になるかは、年齢やこれらの制度の適応かどうかによります。再生不良性貧血と前立腺がん(ステージ4)の傷病名は、いずれも別表7の対象疾病ではないため介護保険の適応となります。

Q2.介護保険の利用者が褥瘡を形成してステージⅢ以上となり医療保険の請求を行い返戻となりました。医療保険か介護保険か教えてください。

介護保険の認定を受けている場合は介護保険が優先されます。褥瘡の悪化で「真皮を越える褥瘡の状態にある者」については特掲診療料の施設基準別表8に該当となります。医療保険で訪問をする場合は特別訪問看護指示書の交付を受ける必要があります。(「真皮を越える褥瘡の状態にある者」は、月に2回まで交付することが可能となります)

⑤公費

Q1.独居で生活保護の利用者が人工肛門を造設しました。生活支援もあり入院中に介護保険の申請を行い、退院後に訪問看護の利用のプランを計画しました。生活保護課に介護保険サービスを暫定で利用したいことを伝えましたが、暫定の利用はできないと言われました。医療保険での利用は可能でしょうか?

介護保険の審査結果が決定すると、介護保険の利用は申請した日からの取り扱いとなりますが暫定利用の許可が下りないので、医療ニーズの高い要介護者等であって頻回な訪問看護が必要な状況であれば、特別訪問看護指示書の交付を退院直後より14日間限度として受けられます。特別訪問看護指示期間終了後は、介護保険のケアプランに基づく訪問看護の提供となります。

⑥看護小規模多機能型居宅介護

Q1.新規申請の利用者で、介護保険を暫定で看護多小規模機能居宅介護(看多機)の訪問看護の利用から開始されました。介護保険の結果で要支援に認定が決まると、系列の指定訪問看護ステーションにバトンタッチとなります。暫定で土日も訪問看護を利用していますが、土日は営業日にしていませんが介護保険の請求を行うことはできますか?

介護保険では土日営業日でなくても、ケアマネのケアプランに基づき訪問の計画が立てられて、訪問看護の利用があれば訪問看護費の算定ができます。介護保険の請求はできます。(※看護多小規模機能居宅介護は要介護から対象)

Q2.(看護)小規模多機能型居宅介護を利用の利用者が、泊まりのサービス利用中に特別訪問看護指示書が発行された場合、訪問看護の訪問は可能でしょうか?

小規模多機能型居宅介護事業所や看護小規模多機能型居宅介護の宿泊サービスを利用する場合に限り、厚生労働大臣が定める疾病と、特別訪問看護指示書を交付された利用者について、サービス利用前30日以内に利用者宅を訪問し、訪問看護基本療養費を算定した訪問看護ステーションの看護師等が訪問看護を実施した場合に限り算定できます。医療保険の訪問看護基本療養費(1)又は(Ⅱ)での算定になります。

Ⅱ-訪問看護実践編

①ステーションの運営

Q1.事業所の届出を、土曜日営業日にしています。昨年12月から土曜日の訪問希望者の依頼がなく、ここ最近は事務所に出勤する体制をとっていませんでした。電話は転送にして緊急には対応していました。営業日には必ず事業所内に出勤者が居る必要がありますか?

新潟県福祉保健部高齢福祉課に確認:「営業日に事務所に職員が不在であることに対しては、利用者の緊急訪問に対応しているので問題があるとは言えません。土曜日の営業を変更するのであれば、変更届の提出が必要となります」と回答がありました。

②訪問看護指示書

Q1.77歳で介護保険の申請はしていません。背中に粉瘤があり毎日処置が必要となり、医療保険で訪問しています。がんの治療もしていますがが末期ではありません。連日訪問をする場合について、教えてください。

訪問看護基本療養費の算定において、回数制限なく(週4日以上)訪問できるのは、特掲診療の施設基準等別表7の利用者と特掲診療料の施設基準別表8の利用者です。対象以外で連日訪問をする場合は特別訪問看護指示書の交付を受ける必要があります。週4日以上の訪問が計画される場合、特別訪問看護指示書の交付を受けた日から14日以内は毎日訪問看護を行うことができます。

Q2.現在入院中の利用者について、介護保険の申請はしていません。褥瘡の状態の評価で真皮を越えています。訪問が連日必要と考えられます。医療保険で連日の訪問は可能でしょうか?

医療保険の対象者であり、真皮を越える褥瘡があるため特掲診療料の施設基準別表8の対象者となります。したがって連日訪問を行う場合は特別訪問看護指示書の交付を受けて可能となります。また、真皮を超える褥瘡の状態にある利用者に対しては1か月に2回まで特別訪問看護指示書の交付を受けることができます。

Q3.主治医は病院の医師で訪問看護指示書の交付を行っています。利用者の状態変化時に、在宅の往診医が往診を行い病院の主治医と連携しています。在宅の往診医から1回だけの点滴指示が出た場合の対応について教えてください。

在宅医より点滴の指示箋を頂き、主治医にその旨を報告して、看護記録に実施事項を記載して下さい。

Q4.10月からターミナルで訪問を開始しました。訪問看護指示書の指示期間10月1日~10月31日で頂いています。11月2日に呼吸停止となり永眠されました。11月の訪問実績はありませんが、11月の指示書は必要でしょうか?

ターミナルケア加算は利用者の死亡月に加算します。11月2日に死亡となりましたので11月の訪問看護指示書は必要となります。

Q5.泌尿器科から前立腺がんの診断で6か月間有効の指示書が発行され、介護保険による訪問看護を開始しました。訪問開始(令和元年10月15日)後、パーキンソン病について特定医療費(指定難病)受給の申請を行い、受給者証(有効期間開始日が令和元年11月26日)交付されていることを令和2年10月に初めて確認しました。令和元年11月26以降の介護保険の請求を取り下げ、医療保険の請求を行おうと考えています。指示書を交付した医師にパーキンソン病の追記をしてもらえない場合、どうしたら良いか教えてください。

新潟県福祉保健部高齢福祉保健課と難病対策課に確認:「訪問開始当初は主治医の訪問看護の目的が前立腺がんでありパーキンソン病のための指示ではないことから、介護保険の請求は取り下げず受給者証を確認した時点での、切り替えでよい」との回答でした。

Q6.医師の指示書に、大脳皮質基底核変性症と診断名が記載されています。特定医療費(指定難病)受給者証の申請はしていません。医療保険で訪問できますか?

医師の指示書の傷病名で指定訪問看護に係る厚生労働大臣の定める疾病の利用者(告示第2の1)別表7に該当していれば医療保険で訪問が出来ます。指定難病の受給者証の有無は告示・通知とも何も規定はありません。

③記録に関する事項

Q1.訪問看護記録Ⅱの用紙に指示書の期間を記入しています。指示書の期間の記入は不要ですか?

訪問看護記録Ⅱの記載要項には、指示書の期間を記録する事項は必須ではありません。

Q2.みなしの訪問看護ステーションの訪問看護計画書は毎月提出しなければならないですか?

新潟市介護保険課に確認:「明確には示してはしていません、ただし訪問看護計画は利用者の状態変化等と居宅サービス計画に変更があった場合は計画の見直しをして新たな計画書が作成となります。変更後は利用者やケアマネや医師に提出が必要となります。毎月提出していれば提出した提出しないの間違いはなくなるのでは」との回答でした。(介護報酬の解釈【2】指定基準編)P90‐第70条に記載があります。)

④加算について

Q1.血液透析の長期留置カテーテルについて教えてください。週2回の入浴介助の際、入浴前に留置カテーテルが濡れないように保護し、入浴後に消毒して貼りかえる処置を施行しています。計画的な管理として特別管理加算のⅠを算定しても良いでしょうか?

特別管理加算は留置カテーテルが挿入されている状態だけでは算定はできません。ドレーンまたは留置カテーテルからの排液の性状、量などの観察、薬剤の注入、水分のバランスの計測等計画的な管理を行っている場合は算定可能となります。医師の指示書に留置カテーテルの管理にチェックがあり計画的な管理を行っている場合は、特別管理加算Ⅰの算定ができます。

Q2.医療保険で退院日に訪問看護を行なった場合の加算の算定について教えてください。

「①厚生労働大臣が定める疾病等(特掲診療の施設基準等別表7)②特別管理加算(特掲診療の施設基準等別表8)の対象者 ③退院日に訪問看護が必要と認められた者」で、保険医療機関から退院する日に看護師等が在宅で療養上の指導を行った場合に1回に限り、最初の指定訪問看護の実施日に算定できます。(退院支援指導加算)

Q3.フォーレカテーテルを挿入している利用者が自己導尿になりました。訪問看護計画に自己導尿の管理の計画は立ててあります。特別管理加算Ⅱの算定ができますか?

特別管理加算(特掲診療の施設基準等別表8)の特別管理加算Ⅱの対象です。特別管理加算は、特別な管理を必要とする利用者に対して、計画的な管理を行った場合に月1回算定できます。

Q4.開業医から新規の利用者に緊急の訪問の依頼があり、訪問看護をその日から開始しました。その後に最近、病院から退院したばかりで退院後は他の訪問看護ステーションが訪問看護を開始する計画があり、病院からその訪問看護ステーションに指示書の交付がされていることが分かりました。この場合、どう対応すれば良いのか教えてください。

在宅医に退院後の連絡がなかったために生じた案件と思います。他の訪問看護ステーションとは契約も済んでいないことから、他の訪問看護ステーションに状況を伝え双方の話合いで解決した方が良いと思います。

Q5.医療保険(特掲診療の施設基準等別表7の該当者)の訪問を週2回、訪問看護とリハビリテーションのサービスを利用しています。。訪問看護ステーションの事業所から利用者宅までかなり遠方のため、週2回の訪問は看護とリハビリと一緒の車で訪問を行い、それぞれ自分たちのケアを行ってきています。週1回の訪問に対して複数名訪問看護加算を算定することはできますか?

複数名訪問看護加算を算定する対象者は、「1人の看護師等では訪問看護が困難な利用者であって、次のいずれかに該当する場合です。①厚生労働大臣が定める疾病等の者(特掲診療の施設基準等別表7)②特別管理加算の対象者(特掲診療の施設基準等別表8)③特別訪問看護指示書に係る指定訪問看護を受けている者 ③暴力行為、著しい迷惑行為、器物破損行為などが認められる者 ⑤利用者の身体的理由により1人の看護師等による訪問看護が困難と認められる者(看護補助者の場合に限る)⑥その他利用者の状態から判断して、①~⑤のいずれかに準ずると認められる者(看護補助者の場合に限る)」とあります。それにより、複数名訪問看護看護加算の算定については該当しないため算定できません。

Q6.利用者の身体状況でS状結腸にドレーンが挿入され縫合して留置されています。特別管理加算は算定できますか?

留置されているドレーンチューブについては、留置カテーテルと同様に計画的な管理を行っている場合は算定できます。処置等のため短時間、一時的に挿入されたドレーンチューブについては算定できません。

Q7.ターミナルケア加算の同意書は特別な様式が必要となりますか?

同意書や説明書の書式については、規定されていません。主治医と連携の下に、訪問看護におけるターミナルケアに係る計画及び支援体制について利用者および家族等に対して説明を行い、同意を得て記録に残しましょう。

Q8.退院日より特別訪問看護指示書が発行されて、医療保険の訪問となりました。医療保険⇒介護保険に切り替わった時に初回加算は算定できますか?退院時共同指導加算は算定していません。退院日初日に医師の求めにより在宅患者緊急時カンファレンス加算を算定しました。

初回加算とは、新規に訪問看護計画を作成した利用者にたいして訪問看護を提供した場合に、初回の訪問看護を行った月に300単位/月を算定します。ここでいう新規とは、利用者が過去2月間において、当該訪問看護ステーションから訪問看護(医療保険の訪問看護も含む)の提供を受けていない場合であって、新たに訪問看護計画書を作成した場合です。医療保険から介護保険に変わったからと言って算定はできません。(令和2年度「訪問看護実務相談Q&A」 P222 Q5-29参照)

⑤精神障がい者への訪問看護

Q1.精神科訪問看護で訪問をしている利用者がグループホームに入居することになりました。訪問看護の提供は可能でしょうか?

グループホーム入居者の訪問について、医療保険の訪問看護は①~③の場合に認められています。「①厚生労働大臣が定める疾病等の者(特掲診療の施設基準等別表参照)②急性増悪等により一時的に頻回な訪問看護が必要な状態で特別訪問看護指示書が交付された場合 ③精神科訪問看護基本療養費を算定する利用者(認知症除く(ただし、精神科在宅患者支援管理料を算定する者を除く))よって精神科訪問看護の訪問は医療保険となりますので訪問看護の提供はできます。(全国訪問看護事業協会の参考資料あり「高齢者施設と訪問看護ステーションとの連携ガイド」P49~P51参照)

Q2.精神科訪問看護の利用者に、定期訪問を行いました。利用者の精神状態が不安定で訪問時間が大幅に延長になり途中から看護師一人の対応では困難となり二人対応を行いました。状態が落ち着かず家族とも連絡がとれず長時間訪問となりました。長時間精神科訪問看護加算は算定できますか?(複数名訪問の必要性にチェックあり)

長時間精神科訪問看護加算は、長時間の訪問看護を要するものに対し、1回の訪問看護が90分を超えた場合に算定します。なお、算定対象は①特掲診療料の施設基準等別表第8(特別管理加算)に掲げる利用者(週1回)、②精神科特別訪問看護指示書にかかる利用者(週1回)③厚生労働大臣が定める者(15歳未満の超重症児または準超重症児)(週3回)となります。よって、質問のケースについては長時間精神科訪問看護加算は算定できません。

Q3.精神科訪問看護を行なっている利用者が人工肛門を造設されました。特別管理加算の算定はできますか?

【特別管理加算の主要な算定要件】「①特別な管理を必要とする利用者(「厚生労働大臣が定める状態等」特掲診療料の施設基準等別表第8に該当)に対して訪問看護に関する計画的な管理を行った場合に算定。②利用者又はその家族からの相談などに24時間対応できる体制が整備されていること」となります。 主治医の指示書にあり訪問看護の計画を立てて管理を行っていれば特別管理加算の算定はできます。

⑥小児患者への訪問看護

Q1.小児の訪問看護対象の利用者の訪問について教えてください。放課後等デイサービスの利用前に訪問看護ステーションから理学療法士の訪問と別の日に放課後等デイサービスの利用後に訪問看護の利用を希望しています。放課後等デイサービスと同日利用で訪問看護療養費の算定は可能でしょうか?

療養通所介護と児童発達支援事業のしくみは、安全・安心な通所サービスとして、主治医や訪問看護と連携・協働し通所前後の変化にも素早く対応できるようにしています。よって、同一日の算定は可能となります。(事業内容:①児童発達支援事業②多機能型事業(児童発達支援事業・生活介護事業)③放課後等デイサービス)

⑦その他(衛生材料の取り扱い等)

Q1.S病院の医師からの訪問看護指示書の交付により訪問看護を開始しました。透析管理については他の医療機関で受けています。透析にかかるカテーテルが留置されており、その処置に要する衛生材料が訪問看護ステーションからの持ち出しとなっています。衛生材料の使用量が多くS病院から、処方してもらえるよう、ケースワーカーに依頼してもよいでしょうか?

在宅療養における衛生材料、保険医療材料(以下、衛生材料等)は医療機関が準備します。医療機関において、これらの費用は、衛生材料等提供加算または衛生材料等が包括されている在宅療養指導管理料等にて評価されています。主治医の診療日以外に、主治医の指示に基づき訪問看護師が薬剤及び特定医療材料を用いた処置を実施する場合は使用する薬剤及び保険医療材料は患者の診療を担う保険医療機関が支給するとありります。よって、S病院ではない医療機関で透析を受けていることから、S病院は「在宅療養指導管理料」が算定できません。よって衛生材料の処方は行えないことになります。

Ⅲ-災害(新型コロナ感染症対策も含む)

Q1.新型コロナウイルス感染症により、万が一、事業所が休止になった場合の指示書の取り扱いについて(訪問看護サービスを一時的にB訪問看護ステーションに交代してサービスを提供する件の指示書の取り扱い「厚生労働省令和2年4月20日回答書面あり」主治医にB訪問看護ステーションに指示書を交付していただくが、サービス開始までに訪問看護指示書が未着の場合、指示内容が確認できればサービスを提供しても良いでしょうか?

県高齢福祉保健課に確認:A訪問看護ステーションに交付されている訪問看護指示の内容をもって臨時的に訪問看護サービスを提供してもよいとしています。「ただし、可能な限り早めに、主治医からB訪問看護ステーションに対して訪問看護指示書が交付されるよう取りはからうこと」と指導がありました。また、利用者及び家族には、事前に説明し、同意を得ることが必要となります。

Ⅳ-その他

Q1.在宅で点滴の指示があり、点滴処置後の抜針を家族に指導して行っています。医師から「点滴の抜針は家族にさせてはいけない医療行為ではないか」と、問題提起がありました。医師が言われる医療行為になるのでしょうか?

【保健所⇒新潟県⇒国に確認】:点滴の抜針については、法律には示されていないが医療行為にあたり原則やってはいけない行為にあたります。ただし緊急性、必要性に応じてやむを得ない場合のみ可能となります。

Q2.在宅で週1回、入浴介助を行って最近やっと見守りで入れるようになりました。家庭の都合で障がい者リハビリテーションセンターに入所の手続きを行っています。リハビリテーションセンターで体験入浴時、本人の混乱もあり、いつものように上手に入ることが出来なかったため、施設から1人で入浴できないと入所が出来ないと言われました。施設から訪問看護師が施設に訪問し入浴介助を行って入浴ができるようにしてほしいと依頼されました。訪問看護師が施設で訪問看護を行なうことができるのでしょうか?

訪問看護は在宅(自宅、住んでいるところ)のサービスであり、施設を訪問して訪問看護はできません。【障がい者リハビリテーションセンター利用対象者】「日常生活の身辺処理が、自立又は一部自立していない方で、入所又は通所が可能で、リハビリに意欲のある肢体不自由者の方の利用ができます」とあります。